Centrum / Klub AMAVET: ......................................
.............................................................
tel.:.........................  fax:.........................
Přihlašujeme se na vědeckotechnickou výměnu:
země:........................,  typ: ........................  
Speciální požadavky:.........................................
.............................................................
v termínu:  .................., počet osob: .................
vedoucí ......................, tel.: .......................
V ............................  dne: ........................ 

                                podpis, razítko